Τι είναι;
Χαρακτηριστικά του κατάγματος του κογχικού εδάφους είναι η ακτινογραφική εικόνα της λύσης της συνέχειας του οστέϊνου εδάφους του κόγχου και η πρόπτωση των μαλακών μορίων, όπως λίπους, κάτω ορθού μυός, κάτω λοξού μυός και συνδετικών ιστών του κόγχου στο ιγμόρειο άντρο.
Το κάταγμα αυτό εκδηλώνεται κλινικά με χαρακτηριστικά συμπτώματα και σημεία όπως ενόφθαλμο, διπλωπία από περιορισμό των κάθετων κινήσεων του βολβού και υπαισθησία της περιοχής που νευρούται από το υποκόγχιο νεύρο.
Το 80% των καταγμάτων αυτών εντοπίζεται στην οπίσθια μοίρα του εδάφους του κόγχου ρινικά και παρά την υποκόγχιο αύλακα, στο σημείο, δηλαδή, που το οστό είναι πολύ λεπτό και ευάλωτο για κάταγμα.
Σημειωτέον ότι στο 30% των περιπτώσεων υπάρχει κάποιας μορφής συμμετοχή του οφθαλμικού βολβού στον τραυματισμό με συχνότερα ευρήματα την αιμορραγία στο υαλώδες ή τον πρόσθιο θάλαμο και την δημιουργία ρήγματος στον αμφιβληστροειδή. Τα συμβάντα αυτά, θα πρέπει να τύχουν της άμεσης προσοχής του οφθαλμιάτρου, πριν από την πιθανή χειρουργική επέμβαση στον κόγχο.
Εικόνα 1
Σχηματική παράσταση της πρόπτωσης των μαλακών μορίων του κόγχου στο ιγμόρειο, στο κάταγμα «blow-out» του εδάφους.
Το κάταγμα του εδάφους του κόγχου έχει σαν επακόλουθο:
- την άμεση επικοινωνία του κόγχου με το ιγμόρειο άντρο. Αυτό προκαλεί αύξηση του όγκου της κογχικής κοιλότητας.
- την πρόπτωση (ή και παγίδευση) ιστικών στοιχείων του κόγχου στο ιγμόρειο. Τα ιστικά στοιχεία που προπίπτουν και μπορεί να παγιδευτούν είναι ο κάτω ορθός μύς, σπανιότερα ο κάτω λοξός, λίπος καθώς και μέρος του συνδετικού ιστού του κόγχου.
Η αύξηση του όγκου του οστέινου κόγχου σε συνδυασμό με την ελάττωση του όγκου των μαλακών μορίων, λόγω της πρόπτωσης μέρους αυτών στο ιγμόρειο, έχει σαν επακόλουθο την εμφάνιση ενοφθάλμου, ενώ η παγίδευση των ιστών αυτών προκαλεί περιορισμό των κάθετων κινήσεων του βολβού και την εμφάνιση διπλωπίας.
Ενόφθαλμος (οπισθοχώρηση του οφθαλμού στην κοιλότητα του οφθαλμικού κόγχου)
Ο ενόφθαλμος μπορεί να εμφανιστεί αμέσως μετά τον τραυματισμό, μετά από 10-15 μέρες ή και αργότερα (3-6 μήνες).
Ο ενόφθαλμος έκδηλώνεται περί την 2η εβδομάδα μετά τον τραυματισμό, όταν υποχωρούν η αιμορραγία και το μετατραυματικό οίδημα των ιστών. Η μέτρηση με το εξοφθαλμόμετρο Hertel καταδεικνύει τον βαθμό του ενοφθάλμου σε σχέση με τον υγιή οφθαλμό, ενώ κλινικά σημεία που παρατηρούνται είναι η πτώση (ψευδοπτώση) του άνω βλεφάρου, η εμβάθυνση της άνω κογχικής αύλακος και η σμίκρυνση της μεσοβλεφαρίου σχισμής. Υπολογίζεται πως στο 30% των περιπτώσεων κατάγματος του εδάφους του κόγχου θα εμφανιστεί κάποιου βαθμού ενόφθαλμος μεταξύ μερικών εβδομάδων και 2-3 μηνών.
Εικόνα 2
Γυναίκα, N.M. 43 ετών. 3 χιλ. δεξιός ενόφθαλμος – 2 εβδομάδες μετά το κάταγμα του εδάφους του δεξιού κόγχου
Διπλωπία
Ο ενόφθαλμος έκδηλώνεται περί την 2η εβδομάδα μετά τον τραυματισμό, όταν υποχωρούν η αιμορραγία και το μετατραυματικό οίδημα των ιστών. Η μέτρηση με το εξοφθαλμόμετρο Hertel καταδεικνύει τον βαθμό του ενοφθάλμου σε σχέση με τον υγιή οφθαλμό, ενώ κλινικά σημεία που παρατηρούνται είναι η πτώση (ψευδοπτώση) του άνω βλεφάρου, η εμβάθυνση της άνω κογχικής αύλακος και η σμίκρυνση της μεσοβλεφαρίου σχισμής. Υπολογίζεται πως στο 30% των περιπτώσεων κατάγματος του εδάφους του κόγχου θα εμφανιστεί κάποιου βαθμού ενόφθαλμος μεταξύ μερικών εβδομάδων και 2-3 μηνών.
Εικόνες 3, 4, 5, 6
Αγόρι, Ι.Μ. 9 ετών
Περιορισμός των καθέτων κινήσεων του δεξιού οφθαλμού με διπλωπία, 10 ημέρες μετά τον τραυματισμό του δεξιού κόγχου. Δεν υπάρχει ενόφθαλμος (μικρό κάταγμα) αλλά υπάρχει παγίδευση των μαλακών μορίων που βρίσκονται πέριξ του κάτω ορθού μυός στην περιοχή του κατάγματος. Δοκιμασία παθητικής κινητικότητας θετική. Χαρακτηριστική εικόνα Hess screen test.
Ιστολογικό παρασκεύασμα του αρχιτεκτονικού στηρικτικού συστήματος του κόγχου κατά Koornneef.
Σχηματική αναπαράσταση της διαταραχής του συστήματος κατά το κάταγμα του εδάφους του κόγχου κατά Koornneef.
Υπολογιστική τομογραφία (Αξονική τομογραφία) κατάγματος του εδάφους του δεξιού κόγχου (ανάστροφα στην εικόνα) στην οποία διακρίνεται καθαρά ότι ο κάτω ορθός μυς δεν έχει παγιδευθεί.
Η διπλωπία είναι εμφανής στο πλείστον των περιπτώσεων του κατάγματος του εδάφους του κόγχου. Εκδηλώνεται στην πρωτεύουσα θέση και αυξάνεται κατά την προσπάθεια ανύψωσης του βολβού.
Τραυματισμός του Υποκογχίου Νεύρου
Επειδή η συνήθης θέση του κατάγματος του εδάφους του κόγχου είναι ρινικά και πολύ πλησίον της κάτω κογχικής αύλακος, μέσα από την οποία διέρχονται τα υποκόγχια αγγεία και το υποκόγχιο νεύρο, η θλάση του νεύρου είναι πολύ συχνό συμβάν. Η θλάση αυτή εκδηλώνεται κλινικά με υπαισθησία του τμήματος του δέρματος του προσώπου, της ρινοπαρειακής περιοχής, καθώς και του άνω χείλους της ίδιας πλευράς. Σχεδόν πάντοτε η υπαισθησία βελτιώνεται αλλά μπορεί να απαιτηθούν εβδομάδες ή και μήνες για την πλήρη αποκατάσταση της αισθητικότητας.
Θεραπευτική Αντιμετώπιση
Οι πρώτοι διδάξαντες B. Smith και Regan ήταν της γνώμης ότι η χειρουργική ανάταξη του κατάγματος πρέπει να γίνεται εντός της πρώτης εβδομάδας από τον τραυματισμό και ότι η καθυστέρηση της εγχείρησης πέραν των 10 ημερών προκαλεί μη αναστρέψιμες αλλοιώσεις (εκφύλιση, ρίκνωση και ουλοποίηση των εντός του ιγμορείου προπιπτόντων ιστών) ελαττώνοντας έτσι δραματικά την πιθανότητα πλήρους αποκατάστασης.
Ωστόσο, σε ένα σημαντικό ποσοστό η διπλωπία, η οποία είναι και το κυρίαρχο σύμπτωμα για το οποίο παραπονείται ο ασθενής, βελτιώνεται ή και εξαφανίζεται στις πρώτες 2 εβδομάδες ή και αργότερα.
Η Αμερικανική Εταιρεία Οφθαλμικής Πλαστικής και Επανορθωτικής Χειρουργικής έθεσε ορισμένα κριτήρια που πρέπει να πληρούνται για να δικαιολογούν μια χειρουργική επέμβαση.
Τα κριτήρια αυτά με ελαφρές κατά περίπτωση τροποποιήσεις έχουν ως εξής:
- Ενόφθαλμος μεγαλύτερος των 2 χιλιοστών.
- Διπλωπία (κάθετη) που δεν έχει τάση βελτίωσης κατά τις 2 πρώτες εβδομάδες.
Παρακολούθηση
Δεν τίθεται η ένδειξη για επέμβαση όταν: η διπλωπία είναι ελάχιστη και δεν αφορά την πρωτεύουσα θέση (όταν το βλέμμα μας κοιτάει ευθεία μπροστά) και την κάτω βλεμματική θέση (όταν κοιτάμε χαμηλά). Επίσης, και όταν υπάρχει σχετικά καλή κινητικότητα και ο ενόφθαλμος δεν είναι μεγαλύτερος από 2 χιλιοστά.
Χειρουργική Θεραπεία
Η έγκαιρη (στις 2 περίπου εβδομάδες) χειρουργική, επέμβαση εφόσον υπάρχουν οι προαναφερθείσες ενδείξεις, είναι επιβεβλημένη γιατί στις περισσότερες περιπτώσεις προσφέρει καλύτερα αποτελέσματα.
Εικόνα 10
Κορίτσι, Γ.Κ. ετών 11
12 ημέρες μετά τον τραυματισμό σε τροχαίο (10 α). Δύο χιλιοστά ενόφθαλμος καθώς και περιορισμός των καθέτων κινήσεων (10 β,γ).
Δύο μήνες μετά την χειρουργική ανάταξη και ανασύσταση του εδάφους με μόσχευμα Teflon (10 δ,ε).
Το προτιμητέο μόσχευμα είναι το πορώδες πολυαιθυλένιο (Medpor),το οποίο είναι βιοσυμβατό και στερεώνεται στην έσω επιφάνεια του κάτω κογχικού χείλους συνήθως με 1 ή 2 βίδες τιτανίου. Ακόμη, χρησιμοποιούμε και άλλα υλικά όπως Supramid, φύλλα Τιτανίου και Teflon.
Εικόνα 11
Μόσχευμα πορώδους πολυαιθυλενίου (Medpor) καθηλωμένο με μικρή ράβδο τιτανίου.
Το ιδανικό μόσχευμα θα πρέπει να μην παρουσιάζει απόρριψη, έκθεση ή μετατόπιση και να μην προκαλεί φλεγμονή και μόλυνση. Τέτοιο μόσχευμα δεν υπάρχει αλλά η πρόοδος της τεχνολογίας έχει επιτρέψει με τα σημερινά χρησιμοποιούμενα μοσχεύματα, οι πιο πάνω αναφερθείσες επιπλοκές να περιορίζονται στο ελάχιστο.
Εκτός από τις επιπλοκές, σχετικά με την ένθεση μοσχεύματος μπορεί να εμφανιστεί εκτρόπιο (1 περίπτωση στις 200), σύσπαση του κάτω βλεφάρου (1 περίπτωση στις 280), ενώ η απόρριψη του μοσχεύματος αναφέρεται πολύ σπάνια (1 περίπτωση στις 550). Η πιο σοβαρή επιπλοκή είναι η τύφλωση είτε από μετεγχειρητική αιμορραγία είτε από άμεση ή έμμεση τρώση του οπτικού νεύρου. Είναι, όμως, εξαιρετικά σπάνια (1 περίπτωση στις 1500 επεμβάσεις) .
Η απόφαση για την χειρουργική επέμβαση στο κάταγμα του εδάφους του κόγχου (blow-out) θα εξαρτηθεί από την παραμονή της κάθετης διπλωπίας στο λειτουργικό πεδίο της όρασης πέραν των 2 εβδομάδων, την παρουσία ενοφθάλμου μεγαλυτέρου από 2 χιλιοστά και την απεικόνιση στην υπολογιστική τομογραφία μεγάλου κατάγματος του εδάφους. Αν δε γίνει αποκατάσταση τις πρώτες 2 με 3 εβδομάδες, θα οδηγήσει μετά βεβαιότητος σε όψιμα εμφανιζόμενο ενόφθαλμο, ο οποίος είναι δύσκολο να διορθωθεί μετά από μήνες ή χρόνια.
Τα αποτελέσματα της έγκαιρης χειρουργικής επέμβασης -όπου αυτή ενδείκνυται- είναι πολύ ικανοποιητικά, παρά το γεγονός ότι σε ορισμένες περιπτώσεις η διπλωπία στην ακραία άνω βλεμματική θέση παραμένει για εβδομάδες ή και μήνες χωρίς, όμως, να προκαλεί πρόβλημα για τον ασθενή.
Άνδρας, E.Z. 38 ετών
Κάταγμα του εδάφους του αριστερού κόγχου μια εβδομάδα μετά τον τραυματισμό (τροχαίο). Τρία χιλιοστά αριστερός ενόφθαλμος με περιορισμό των καθέτων κινήσεων του αριστερού οφθαλμού. Στο CT διακρίνεται (βέλος) η παγίδευση του κάτω ορθού μυός στο κάταγμα
Γυναίκα, E.Z. 38 ετών
Στην Αξονική τομογραφία ( Εικόνα 13 α ) διακρίνεται το μόσχευμα από Medpor μετά την χειρουργική επέμβαση).
Πλήρης αποκατάσταση – ένα έτος μετεγχειρητικά ( Εικόνα 13 β,γ,δ)
Η χειρουργική του κόγχου ενέχει ορισμένους κινδύνους και μπορεί να προκαλέσει, αν και πολύ σπάνια, σοβαρές επιπλοκές, γι’ αυτό είναι επιτακτική ανάγκη να εκτελείται αποκλειστικά από ειδικά εκπαιδευμένους οφθαλμιάτρους.